Cimzia 200mg Orifarm Opl Inj Voorgev.spuit 2 X 1ml

Terugvinden herkomst Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden. Infecties Patiënten moeten vóór, tijdens en na behandeling met Cimzia nauwgezet worden gecontroleerd op aanwijzingen en symptomen van infecties, waaronder tuberculose. Omdat de eliminatie van certolizumab pegol tot 5 maanden kan duren, dienen de controles gedurende deze periode voortgezet te worden (zie rubriek 4.3). Bij patiënten met een klinisch belangrijke actieve infectie, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, mag de behandeling met Cimzia pas worden gestart als de infectie onder controle is (zie rubriek 4.3). Patiënten bij wie tijdens behandeling met Cimzia een nieuwe infectie ontstaat, dienen nauwgezet te worden gecontroleerd. Als bij een patiënt een nieuwe ernstige infectie ontstaat, moet de toediening van Cimzia worden stopgezet tot de infectie onder controle is. Artsen dienen de nodige voorzichtigheid in acht te nemen wanneer Cimzia wordt overwogen voor gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende of opportunistische infecties of met een onderliggende aandoening die de patiënt verhoogd vatbaar maakt voor infecties, zoals het gelijktijdige gebruik van immunosuppressiva. Het kan zijn dat patiënten met reumatoïde artritis als gevolg van hun ziekte of comedicatie de typische symptomen van een infectie, waaronder koorts, niet vertonen. Het is daarom van kritisch belang om elke infectie en met name atypische klinische manifestaties van ernstige infecties in een vroeg stadium te onderkennen, om vertragingen bij de diagnostiek en start van de behandeling tot een minimum te beperken. Bij patiënten die Cimzia kregen, is melding gemaakt van ernstige infecties, waaronder sepsis en tuberculose (inclusief miliaire, gedissemineerde en extrapulmonale tuberculose) en opportunistische infecties (bijvoorbeeld histoplasmose, nocardia, candidiasis). Enkele van deze gevallen hadden een fatale afloop. Tuberculose Voordat behandeling met Cimzia wordt gestart, moeten alle patiënten worden onderzocht op zowel actieve als inactieve (latente) tuberculose. Dit onderzoek dient onder meer te bestaan uit een gedetailleerde medische anamnese bij patiënten met tuberculose in de voorgeschiedenis, bij patiënten die mogelijk eerder blootgesteld zijn geweest aan andere patiënten met actieve tuberculose en bij patiënten die momenteel immunosuppressiva gebruiken of in het verleden gebruikt hebben. Bij alle patiënten dienen gepaste screeningtests, bijvoorbeeld een tuberculine huidtest (Mantoux) en thoraxfoto, te worden uitgevoerd (er kunnen plaatselijke richtlijnen van toepassing zijn). Het wordt aanbevolen om de uitgevoerde testen op de patiëntenherinneringskaart te noteren. Voorschrijvers dienen bedacht te zijn op het risico op vals negatieve uitkomsten van tuberculine huidtesten, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Als vóór of tijdens de behandeling actieve tuberculose wordt gediagnosticeerd, mag de behandeling met Cimzia niet gestart worden of moet de Cimzia-behandeling stopgezet worden (zie rubriek 4.3). Wanneer inactieve ('latente') tuberculose vermoed wordt, dient een arts met expertise op het gebied van behandeling van tuberculose te worden geconsulteerd. In alle hieronder beschreven situaties dienen de voordelen van de behandeling met Cimzia zorgvuldig te worden afgewogen tegen de risico's ervan. Als latente tuberculose wordt gediagnosticeerd, moet vóór het begin van de behandeling met Cimzia gepaste antituberculeuze therapie gestart worden volgens de plaatselijke richtlijnen. Het gebruik van tuberculostatica moet eveneens vóór aanvang van behandeling met Cimzia overwogen worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van latente of actieve tuberculose bij wie niet met zekerheid vastgesteld kan worden dat ze adequaat zijn behandeld, en bij patiënten met significante risicofactoren voor tuberculose ondanks een negatieve test voor latente tuberculose. Vóór aanvang van behandeling met Cimzia moeten biologische tests om tuberculose vast te stellen worden overwogen bij elk mogelijk geval van latente tuberculose-infectie, ongeacht BCG-vaccinatie. Er zijn gevallen geweest van actieve tuberculose bij patiënten die behandeld werden met TNF-antagonisten waaronder Cimzia, ondanks een voorafgaande of gelijktijdige profylactische tuberculosebehandeling. Enkele patiënten die succesvol behandeld waren voor actieve tuberculose, kregen opnieuw tuberculose tijdens hun behandeling met Cimzia. Patiënten moeten worden geïnstrueerd om medische hulp in te roepen als er tijdens of na behandeling met Cimzia tekenen/symptomen ontstaan die op een tuberculose-infectie duiden (bijvoorbeeld aanhoudend hoesten, vermageren/gewichtsverlies, subfebriele temperatuur, lusteloosheid). Reactivering van het hepatitis-B-virus (HBV) Reactivering van hepatitis B is opgetreden bij patiënten die chronische dragers van dit virus waren (positief voor het oppervlakte-antigeen) en TNF-antagonisten, waaronder certolizumab pegol, kregen. Sommige gevallen hadden een fatale afloop. Patiënten moeten vóór aanvang van de behandeling met Cimzia op HBV-infectie worden getest. Voor patiënten die positief voor HBV-infectie testen, wordt aanbevolen te overleggen met een arts met expertise inzake de behandeling van hepatitis B. Dragers van HBV die met Cimzia behandeld moeten worden, dienen tijdens en tot enkele maanden na de behandeling nauwlettend te worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van een actieve HBV-infectie. Er zijn geen toereikende gegevens beschikbaar over de behandeling van HBV-dragers die gelijktijdig met een TNF-antagonistenbehandeling antivirale middelen krijgen om reactivering van HBV te voorkomen. Wanneer bij patiënten reactivering van HBV optreedt, moet de behandeling met Cimzia worden stopgezet en begonnen worden met een effectieve antivirale behandeling en een passende ondersteunende behandeling. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen De mogelijke rol van behandeling met TNF-antagonisten bij het ontstaan van maligniteiten is niet bekend. Voorzichtigheid is geboden wanneer overwogen wordt een behandeling met TNF-antagonisten te starten bij patiënten met een voorgeschiedenis van maligniteiten of wanneer overwogen wordt die behandeling voort te zetten bij patiënten bij wie een maligniteit is ontstaan. Op basis van de huidige kennis kan een mogelijk risico op het ontstaan van lymfomen, leukemie of andere maligniteiten bij patiënten die met een TNF-antagonist behandeld worden, niet worden uitgesloten. In klinische onderzoeken met Cimzia en andere TNF-antagonisten zijn meer gevallen van lymfoom en andere maligniteiten gerapporteerd bij patiënten die TNF-antagonisten kregen, dan bij controlepatiënten die placebo kregen (zie rubriek 4.8). In de post-marketingperiode zijn bij patiënten die met een TNF-antagonist werden behandeld, gevallen van leukemie gerapporteerd. Er is een verhoogd achtergrondrisico op lymfoom en leukemie bij patiënten met langdurige zeer actieve inflammatoire reumatoïde artritis, hetgeen de risicoschatting compliceert. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd waarin patiënten waren opgenomen met een voorgeschiedenis van maligniteiten of waarin behandeling werd voortgezet bij patiënten bij wie een maligniteit ontstaan is terwijl ze Cimzia kregen. Huidkankers Melanoom en Merkelcelcarcinoom zijn gemeld bij patiënten die behandeld werden met TNF-antagonisten, waaronder certolizumab pegol (zie rubriek 4.8). Periodiek huidonderzoek wordt aangeraden, vooral bij patiënten met risicofactoren voor huidkanker. Maligniteiten bij kinderen Maligniteiten, soms fataal, zijn gerapporteerd bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot de leeftijd van 22 jaar) die in de post-marketingperiode werden behandeld met TNF-antagonisten (start van de behandeling ≤ 18 jaar). In ongeveer de helft van de gevallen ging het om lymfomen. De andere gevallen betroffen een aantal verschillende maligniteiten, waaronder zeldzame maligniteiten die gewoonlijk in verband worden gebracht met immunosuppressie. Bij met TNF-antagonisten behandelde kinderen en adolescenten kan het risico op de ontwikkeling van maligniteiten niet worden uitgesloten. Er zijn post-marketinggevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom (HSTCL) gemeld bij patiënten die behandeld werden met TNF-antagonisten. Dit zeldzame type T-cellymfoom heeft een zeer agressief ziekteverloop en is gewoonlijk fataal. In de meerderheid van de gevallen die gerapporteerd werden met een TNF-antagonist, kwam dit voor bij adolescenten en jongvolwassen mannen met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Bijna al deze patiënten werden op het moment van of voorafgaand aan de diagnose gelijktijdig behandeld met de immunosuppressiva azathioprine en/of 6-mercaptopurine en een TNF-antagonist. Het risico op de ontwikkeling van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die met Cimzia werden behandeld, kan niet uitgesloten worden. Chronische obstructieve longziekte (COPD) In een klinisch exploratief onderzoek waarin het gebruik van een andere TNF-antagonist (infliximab) werd geëvalueerd bij patiënten met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD), werden meer maligniteiten gerapporteerd bij de met infliximab behandelde patiënten (veelal in de longen, het hoofd of de hals/nek) dan bij de controlepatiënten. Alle patiënten hadden een voorgeschiedenis van zwaar roken. Er dient daarom voorzichtigheid te worden betracht bij gebruik van een TNF-antagonist bij COPD-patiënten en bij patiënten met een verhoogd risico op maligniteiten als gevolg van zwaar roken. Congestief hartfalen Cimzia is gecontra-indiceerd bij matig of ernstig hartfalen (zie rubriek 4.3). In een klinisch onderzoek met een andere TNF-antagonist zijn verslechtering van congestief hartfalen en verhoogde mortaliteit als gevolg van congestief hartfalen waargenomen. Ook bij patiënten met reumatoïde artritis die Cimzia kregen, zijn gevallen van congestief hartfalen gerapporteerd. Bij patiënten met licht hartfalen (NYHA-klasse I/II) dient Cimzia voorzichtig te worden gebruikt. Behandeling met Cimzia moet worden gestaakt bij patiënten bij wie nieuwe symptomen van hartfalen ontstaan of bestaande symptomen van congestief hartfalen verergeren. Hematologische reacties Bij TNF-antagonisten is zelden melding gemaakt van pancytopenie, waaronder aplastische anemie. Bij behandeling met Cimzia zijn hematologische bijwerkingen gerapporteerd, waaronder medisch significante cytopenie (bijvoorbeeld leukopenie, pancytopenie, trombocytopenie) (zie rubriek 4.8). Alle patiënten die Cimzia gebruiken, moet worden geadviseerd onmiddellijk medisch advies te vragen als ze tekenen en symptomen krijgen die op bloeddyscrasieën of een infectie duiden (bijvoorbeeld aanhoudende koorts, bloeduitstortingen, bloedingen, bleekheid). Het stopzetten van de behandeling met Cimzia dient te worden overwogen bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Neurologische voorvallen Gebruik van TNF-antagonisten is in zeldzame gevallen in verband gebracht met het ontstaan van of de verergering van klinische symptomen en/of radiografische aanwijzingen voor een demyeliniserende aandoening, waaronder multipele sclerose. Bij patiënten met een bestaande of recent ontstane demyeliniserende aandoening dienen de voordelen en risico's van behandeling met TNF-antagonisten zorgvuldig te worden overwogen, voordat een behandeling met Cimzia wordt gestart. Bij met Cimzia behandelde patiënten zijn zeldzame gevallen van neurologische aandoeningen gerapporteerd, waaronder insulten, neuritis en perifere neuropathie. Overgevoeligheid Er zijn na toediening van Cimzia zelden ernstige overgevoeligheidsreacties gerapporteerd. Enkele van deze reacties kwamen voor na de eerste toediening van Cimzia. Als er ernstige reacties ontstaan, moet toediening van Cimzia onmiddellijk worden gestaakt en een adequate behandeling worden ingesteld. Gegevens over het gebruik van Cimzia bij patiënten die een ernstige overgevoeligheidsreactie op een andere TNF-antagonist hadden, zijn beperkt; bij deze patiënten is voorzichtigheid geboden. Gevoeligheid voor latex De naaldbescherming in de afneembare dop van de Cimzia voorgevulde spuit bevat een derivaat van natuurlijk latexrubber (zie rubriek 6.5). Contact met natuurlijk latexrubber kan een ernstige allergische reactie veroorzaken bij personen die gevoelig zijn voor latex. Er is tot op heden geen antigeen latexeiwit aangetroffen in de afneembare naalddop van de Cimzia voorgevulde spuit. Desalniettemin kan een mogelijk risico op overgevoeligheidsreacties bij personen die gevoelig zijn voor latex, niet volledig worden uitgesloten. Immunosuppressie Aangezien tumornecrosefactor (TNF) een regulerende functie heeft in het ontstekingsproces en de cellulaire immuunresponsen moduleert, bestaat de mogelijkheid dat TNF-antagonisten, waaronder Cimzia, immunosuppressie veroorzaken, wat de weerstand van de patiënt tegen infecties en maligniteiten aantast. Auto-immuniteit Behandeling met Cimzia kan leiden tot de vorming van antinucleaire antilichamen (ANA's) en soms tot het ontstaan van een lupusachtig syndroom (zie rubriek 4.8). De invloed van langdurige behandeling met Cimzia op het ontstaan van auto-immuunziekten is niet bekend. Als een patiënt na behandeling met Cimzia symptomen krijgt die op een lupusachtig syndroom duiden, moet de behandeling worden gestaakt. Cimzia is niet specifiek bestudeerd in een lupuspopulatie (zie rubriek 4.8). Vaccinaties Patiënten die met Cimzia worden behandeld, kunnen vaccinaties krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de respons op levende vaccinaties of over de secundaire infectieoverdracht door levende vaccins bij patiënten die Cimzia krijgen. Levende vaccins mogen niet gelijktijdig met Cimzia worden toegediend. In een placebogecontroleerde klinische studie bij patiënten met reumatoïde artritis werd bij de patiënten die behandeld werden met Cimzia of placebo een vergelijkbare antilichaamreactie vastgesteld, wanneer het pneumokokkenpolysaccharidevaccin en het influenzavaccin gelijktijdig werden toegediend met Cimzia. Patiënten die gelijktijdig Cimzia en methotrexaat gebruikten, hadden, vergeleken met patiënten die alleen Cimzia gebruikten, een lagere humorale respons. De klinische significantie hiervan is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met andere biologische middelen In klinische onderzoeken is melding gemaakt van ernstige infecties en neutropenie bij gelijktijdig gebruik van anakinra (een interleukine-1-antagonist) of abatacept (een CD28-modulator) en een andere TNF-antagonist, etanercept, zonder toegevoegde waarde ten opzichte van behandeling met alleen de TNF-antagonist. Vanwege de aard van de bijwerkingen die werden waargenomen bij de combinatie van een andere TNF-antagonist met ofwel abatacept ofwel anakinra, zou de combinatie van anakinra of abatacept met andere TNF-antagonisten in een vergelijkbare toxiciteit kunnen resulteren. Gebruik van certolizumab pegol in combinatie met anakinra of abatacept wordt daarom niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Chirurgie Er is beperkte ervaring met de veiligheid van chirurgische procedures bij met Cimzia behandelde patiënten. Indien een operatieve procedure gepland is, dient rekening te worden gehouden met de halfwaardetijd van 14 dagen van certolizumab pegol. Een patiënt die Cimzia gebruikt en geopereerd moet worden, dient zorgvuldig te worden gecontroleerd op infecties en adequate maatregelen dienen genomen te worden. Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) test Bij met Cimzia behandelde patiënten is een wisselwerking met bepaalde stollingstesten geconstateerd. Cimzia kan onjuist verhoogde aPTT-testresultaten veroorzaken bij patiënten zonder stollingsafwijkingen. Dit effect is waargenomen met de PTT-Lupus Anticoagulant (LA)-test en de Standard Target Activated Partial Thromboplastin time (STA-PTT) Automate-tests van Diagnostica Stago, en met de HemosIL APTT-SP liquid en de HemosIL lyophilised silica-tests van Instrumentation Laboratories. Andere aPTT-testen worden mogelijk eveneens verstoord. Er zijn geen aanwijzingen dat behandeling met Cimzia een effect heeft op stolling in vivo. Nadat patiënten Cimzia krijgen, dient zorgvuldige aandacht te worden besteed aan de interpretatie van afwijkende stollingsuitslagen. Interferentie met trombinetijdtesten (TT-testen) en protrombinetijdtesten (PT-testen) werd niet waargenomen. Oudere patiënten Alhoewel de ervaring beperkt is, was er in de klinische onderzoeken bij proefpersonen van 65 jaar en ouder, vergeleken met jongere proefpersonen, een ogenschijnlijke hogere incidentie van infecties. Bij het behandelen van oudere patiënten dient voorzichtigheid te worden betracht en dient bijzondere aandacht te worden besteed aan het optreden van infecties.

Reumatoïde artritis Cimzia is, in combinatie met methotrexaat (MTX), geïndiceerd voor: • de behandeling van matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassen patiënten

die onvoldoende reageren op disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD's) inclusief MTX. Cimzia kan als monotherapie worden gegeven in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortgezette behandeling met MTX ongewenst is.

• de behandeling van ernstige, actieve en progressieve RA bij volwassenen die niet eerder behandeld werden met MTX of andere DMARD's.

Axiale spondyloartritis Cimzia is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige actieve axiale spondyloartritis, met inbegrip van:

Spondylitis ankylopoetica (SA) (ook bekend als radiografische axiale spondyloartritis) Volwassenen met ernstige actieve spondylitis ankylopoetica die onvoldoende reageren op of die intolerant zijn voor niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).

Axiale spondyloartritis zonder röntgenologisch bewijs van SA (ook bekend als niet-radiografische axiale spondyloartritis) Volwassenen met ernstige actieve axiale spondyloartritis zonder röntgenologisch bewijs van SA, die onvoldoende reageren op of die intolerant zijn voor NSAID's, maar met objectieve tekenen van ontsteking door een verhoogd C-reactief proteïne (CRP) en/of positieve Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Artritis psoriatica Cimzia, in combinatie met MTX, is geïndiceerd voor de behandeling van actieve artritis psoriatica bij volwassenen die onvoldoende reageerden op eerdere therapie met DMARD's.

Cimzia kan als monotherapie gegeven worden in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortzetting van de behandeling met methotrexaat ongewenst is.

Plaque psoriasis Cimzia is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die geschikt zijn voor systemische behandeling.

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Gelijktijdige behandeling met methotrexaat, corticosteroïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en analgetica had op basis van een farmacokinetische populatieanalyse geen effect op de farmacokinetiek van certolizumab pegol.

De combinatie van certolizumab pegol met anakinra of abatacept wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening van Cimzia en methotrexaat had geen significant effect op de farmacokinetiek van methotrexaat. Uit een onderlinge vergelijking van onderzoeken bleek de farmacokinetiek van certolizumab pegol vergelijkbaar met de farmacokinetiek eerder waargenomen bij gezonde proefpersonen.

Vaak (kunnen bij maximaal 1 op de 10 gebruikers voorkomen): • bacteriële infecties (waaronder abces), virale infecties (inclusief koortslip, gordelroos en griep) • koorts • hoge bloeddruk • huiduitslag of jeuk • hoofdpijn (inclusief migraine) • gevoelsstoornissen, zoals een verdoofd, tintelend of branderig gevoel • gevoel van zwakte en algemene malaise • pijn • bloedstoornissen • leverproblemen • reacties op de injectieplaats • misselijkheid Soms (kunnen bij maximaal 1 op de 100 gebruikers voorkomen): • allergische aandoeningen, waaronder allergische ontsteking van het neusslijmvlies en allergische reacties op het geneesmiddel (waaronder anafylactische shock) • antilichaamreactie gericht tegen normaal weefsel • kanker van het bloed en het lymfestelsel, zoals lymfoom en leukemie • kanker van solide organen • huidkanker, huidafwijkingen die het voorstadium van kanker zijn • goedaardige tumoren (zonder verband met kanker) en cysten (inclusief die van de huid) • hartproblemen, waaronder een verzwakte hartspier, hartfalen, hartaanval, onaangenaam of drukkend gevoel op de borst, hartritmestoornissen waaronder een onregelmatige hartslag • oedeem (zwelling van het gezicht of de benen) • symptomen van lupus (een aandoening van het afweersysteem/bindweefsel) (gewrichtspijn, huiduitslag, lichtgevoeligheid en koorts) • ontsteking van de bloedvaten • sepsis (ernstige infectie met als mogelijk gevolg orgaanfalen, shock of overlijden) • tuberculose-infectie • schimmelinfecties (komen voor wanneer de afweer tegen infecties is afgenomen) • ademhalingsstoornissen en ontsteking van de luchtwegen (waaronder astma, kortademigheid, hoesten, verstopte neusbijholten, borstvliesontsteking of moeite met ademhalen) • buikproblemen, waaronder abnormale vochtophoping in de buik, zweren (waaronder zweren in de mond), maagperforatie, opgezette buik, ontsteking, brandend maagzuur, maagklachten, een droge mond • galproblemen • spierproblemen waaronder verhoogde concentraties spierenzymen • veranderingen in het gehalte van verschillende zouten in het bloed • veranderingen in het cholesterol- en vetgehalte van het bloed • bloedstolsels in de aderen of de longen • bloedingen of bloeduitstortingen • veranderingen in het aantal van bepaalde bloedcellen, waaronder een verlaagd aantal rode bloedcellen (bloedarmoede), verlaagd of verhoogd aantal bloedplaatjes • opgezette lymfeklieren • griepachtige tekenen, rillingen, veranderd temperatuurgevoel, nachtzweten, opvliegers • angst en stemmingsstoornissen zoals depressie, eetluststoornissen, veranderingen in het gewicht • oorsuizen • vertigo (draaiduizeligheid) • flauwte, waaronder bewustzijnsverlies • zenuwstoornissen in de armen en/of benen, waaronder symptomen als een verdoofd gevoel, tintelingen, brandend gevoel, duizeligheid, beven • huidafwijkingen zoals het begin of verslechteren van psoriasis, ontsteking van de huid (bijvoorbeeld eczeem), zweetklieraandoeningen, zweren, lichtgevoeligheid, acne, haaruitval, verkleuring, nagelloslating, een droge huid en letsels • verstoorde wondgenezing • nier- en urinewegproblemen, waaronder nierfunctiestoornis, bloed in de urine en urineafwijkingen • stoornissen in de menstruatiecyclus, waaronder het uitblijven van de bloeding, hevige of onregelmatige bloedingen • borstaandoeningen • oog- en ooglidontsteking, stoornissen bij het zien, traanproblemen • verhoging van sommige bloedwaarden (verhoogde alkalische fosfatase in bloed) • testuitslagen die verlengde bloedstollingstijden laten zien Zelden (kunnen bij maximaal 1 op de 1.000 gebruikers voorkomen): • maag-darmkanker, melanoom • longontsteking (interstitiële longaandoening, pneumonitis) • beroerte, verstopping van bloedvaten (arteriosclerose), slechte bloedcirculatie waardoor de vingers en tenen gevoelloos en bleek worden (fenomeen van Raynaud), vlekkerige purperachtige huidverkleuring, kleine aders dicht onder het huidoppervlak kunnen zichtbaar worden • ontsteking van het hartzakje (pericarditis) • stoornis in het hartritme (aritmie) • vergrote milt • verhoging van het aantal rode bloedcellen • afwijkingen in de morfologie van de witte bloedcellen • vorming van stenen in de galblaas • nierproblemen (inclusief nefritis) • immuunsysteemaandoeningen zoals sarcoïdose (huiduitslag, gewrichtspijn, koorts), serumziekte, ontsteking van vetweefsel, angioneurotisch oedeem (zwelling van de lippen, het gezicht, de keel) • schildklieraandoeningen (struma, vermoeidheid, gewichtsverlies) • verhoogd ijzergehalte in het lichaam • verhoogd urinezuurgehalte in het bloed • zelfmoordpoging, verminderde geestelijke vermogens, delirium • ontsteking van de gehoor-, oog- of aangezichtszenuwen, coördinatie- of evenwichtsstoornis • verhoogde maag-darmmotiliteit • fistels (kanaaltjes van het ene orgaan naar het andere) (waar dan ook) • mondaandoeningen, waaronder pijn bij het slikken • loslaten, blaarvorming van de huid, verandering van de haartextuur • seksuele disfunctie • stuip • verergering van een aandoening genaamd dermatomyositis (komt voor als huiduitslag samen met spierzwakte) • ernstige huidaandoening met vroegtijdige symptomen als malaise, koorts, hoofdpijn en uitslag (Stevens-Johnson-syndroom) • huiduitslag met onregelmatige rode vlekken (erythema multiforme) • Lichenoïde reacties (jeukende paarsrode huiduitslag en/of draadvormige grijswitte strepen op slijmvliezen) Niet bekend (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): • multipele sclerose* • Guillain-Barré syndroom* • Merkelcelcarcinoom (een type huidkanker)* • Kaposi-sarcoom (een zeldzame vorm van kanker die verband houdt met infectie met humaan herpesvirus 8. Kaposi-sarcoom is meestal zichtbaar in de vorm van paarse huidschade)

*Deze bijwerkingen zijn gerelateerd aan deze klasse van geneesmiddelen, maar het voorkomen ervan bij gebruik van Cimzia is niet bekend. Andere bijwerkingen Bij gebruik van Cimzia voor de behandeling van andere aandoeningen traden soms de volgende bijwerkingen op: • gastro-intestinale stenose (vernauwing van een deel van het maag-darmkanaal) • gastro-intestinale obstructies (verstoppingen van het maag-darmkanaal) • verslechtering van de algehele gezondheid • miskraam • azoöspermie (productie van te weinig zaadcellen)

4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Actieve tuberculose of andere ernstige infecties, zoals sepsis of opportunistische infecties (zie rubriek 4.4). Matig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV) (zie rubriek 4.4).

Vruchtbare vrouwen Het gebruik van adequate anticonceptie dient te worden overwogen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Voor vrouwen die zwanger willen worden, moet de klinische behoefte voor het ondergaan van behandeling met Cimzia worden geëvalueerd. Als wordt besloten Cimzia vóór de conceptie uit het lichaam te klaren, moet de anticonceptie gedurende 5 maanden na de laatste dosis Cimzia worden voortgezet (zie rubriek 5.2). Zwangerschap Gegevens bij mensen Een grote hoeveelheid gegevens (meer dan 1500 zwangerschappen waarbij blootstelling aan Cimzia plaatsvond tijdens het eerste trimester) van prospectief verzamelde zwangerschappen met bekende zwangerschapsuitkomsten duidt erop dat Cimzia niet misvormend of foetaal/neonataal toxisch is. Er worden continu gegevens verzameld door middel van geneesmiddelbewaking en een zwangerschapsregister. In een zwangerschapsregister (het OTIS-onderzoek) was het aandeel grote geboorteafwijkingen bij levendgeboren zuigelingen 15/132 (11,4%) bij vrouwen die tijdens ten minste het eerste trimester werden behandeld met Cimzia en 8/126 (6,3%) bij vrouwen met dezelfde geïndiceerde ziekten maar zonder behandeling met Cimzia (relatief risico 1,85; 95%-BI 0,74 tot 4,60). Er werd een soortgelijk verband gezien wanneer met Cimzia behandelde vrouwen werden vergeleken met vrouwen die geen ziekte hadden die overeenkwam met indicaties waarvoor Cimzia is goedgekeurd (aandeel 10/126 [7,9%] en relatief risico 1,65; 95%-BI 0,75 tot 3,64). Er is geen patroon van grote of kleine afwijkingen geïdentificeerd. Er waren tussen de met Cimzia behandelde groep en beide vergelijkingsgroepen geen duidelijke verschillen voor spontane abortus, ernstige of opportunistische infecties, ziekenhuisopname, bijwerkingen van de vaccins bij de kinderen die werden opgevolgd tot de leeftijd van 5 jaar. Er zijn geen doodgeboorten of afbrekingen gemeld in de Cimzia-groep, terwijl er 2 doodgeboorten en 3 zwangerschapsafbrekingen werden gemeld in de groep zonder ziekte. De interpretatie van gegevens kan beïnvloed zijn door methodologische beperkingen van het onderzoek, waaronder een kleine steekproefgrootte en niet-gerandomiseerde opzet. In een klinisch onderzoek met 21 vrouwen die Cimzia kregen tijdens de zwangerschap werden plasmaconcentraties van certolizumab pegol waargenomen die binnen het bereik van de waargenomen concentraties bij niet-zwangere volwassen patiënten lagen (zie rubriek 5.2). In een klinisch onderzoek werden 16 vrouwen behandeld met certolizumab pegol (200 mg elke 2 weken of 400 mg elke 4 weken) tijdens zwangerschap. Plasmaconcentraties van certolizumab pegol, bij de geboorte gemeten bij 14 zuigelingen, waren bij 13 monsters onder de limiet voor kwantificering (Below the Limit of Quantification, BLQ); één was 0,042 µg/ml met een zuigeling/moederplasmaratio van 0,09% bij de geboorte. In week 4 en week 8 waren alle concentraties bij zuigelingen BLQ. Het klinisch belang van lage niveaus van certolizumab pegol voor zuigelingen is niet bekend. Het wordt aanbevolen om na de laatste Cimzia-toediening bij de moeder tijdens de zwangerschap minimaal 5 maanden te wachten met toediening van levende of levend-verzwakte vaccins (bijv. BCG-vaccin), tenzij het voordeel van de vaccinatie duidelijk opweegt tegen het theoretisch risico van toediening van levende of levend-verzwakte vaccins bij de zuigeling. Gegevens bij dieren Experimenteel onderzoek bij dieren waarbij een knaagdier-antirat-TNF-α is gebruikt, heeft geen aanwijzingen opgeleverd voor aantasting van de vruchtbaarheid of schade voor de foetus. Deze onderzoeken zijn echter onvoldoende wat de menselijke reproductietoxiciteit betreft (zie rubriek 5.3). Omdat Cimzia TNF-α remt, kan Cimzia bij toediening tijdens zwangerschap de normale immuunrespons van de pasgeborene aantasten. Niet-klinisch onderzoek duidt op een lage of verwaarloosbare mate van placentaire overdracht van een homologe Fab-fragment van certolizumab pegol (geen Fc-fragment) (zie rubriek 5.3). Cimzia mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt indien dit klinisch nodig is. Er is geen dosisaanpassing nodig. Borstvoeding Cimzia kan tijdens borstvoeding worden gebruikt. In een klinisch onderzoek bij 17 vrouwen die borstvoeding gaven en met Cimzia werden behandeld, werd een minimale overdracht van certolizumab pegol van het plasma naar de moedermelk waargenomen. Het percentage van de maternale dosis certolizumab pegol die een zuigeling bereikt in een periode van 24 uur, werd geschat op 0,04% tot 0,30%. Aangezien certolizumab pegol een eiwit is dat na orale toediening wordt afgebroken in het maag-darmkanaal, is de absolute biologische beschikbaarheid bij een zuigeling die borstvoeding krijgt bovendien naar verwachting zeer laag. Vruchtbaarheid Bij mannelijke knaagdieren zijn effecten waargenomen op parameters van de spermabeweeglijkheid en was er een trend naar verlaagde aantallen spermatozoa zonder duidelijk effect op de vruchtbaarheid (zie rubriek 5.3). In een klinisch onderzoek ter beoordeling van het effect van certolizumab pegol op zaadkwaliteitsparameters werden 20 gezonde mannelijke proefpersonen gerandomiseerd naar een enkelvoudige subcutane dosis van 400 mg certolizumab pegol of placebo. Tijdens de 14 weken durende follow-up werden, vergeleken met placebo, geen effecten van de behandeling met certolizumab pegol op de zaadkwaliteitsparameters waargenomen.

De behandeling dient te worden gestart en plaats te vinden onder toezicht van medische specialisten met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van aandoeningen waarvoor Cimzia is aangewezen. Aan patiënten dient de speciale patiëntenherinneringskaart te worden gegeven. Dosering Reumatoïde artritis, artritis psoriatica, axiale spondyloartritis, plaque psoriasis Oplaaddosis De aanbevolen startdosis van Cimzia voor volwassen patiënten is 400 mg (gegeven met 2 subcutane injecties van ieder 200 mg) in week 0, 2 en 4. Voor reumatoïde artritis en artritis psoriatica dient MTX, waar van toepassing, tijdens behandeling met Cimzia te worden voortgezet. Onderhoudsdosis Reumatoïde artritis Na de startdosis is de aanbevolen onderhoudsdosis van Cimzia voor volwassen patiënten met reumatoïde artritis 200 mg om de 2 weken. Wanneer de klinische respons bevestigd is, kan een alternatieve onderhoudsdosering van 400 mg om de 4 weken overwogen worden. MTX dient, waar van toepassing, tijdens behandeling met Cimzia te worden voortgezet. Axiale spondyloartritis Na de startdosis is de aanbevolen onderhoudsdosis van Cimzia voor volwassen patiënten met axiale spondyloartritis 200 mg om de 2 weken of 400 mg om de 4 weken. Na ten minste 1 jaar behandeling met Cimzia kan, bij patiënten met aanhoudende remissie, een verlaagde onderhoudsdosis van 200 mg om de 4 weken worden overwogen (zie rubriek 5.1). Artritis psoriatica Na de startdosis is de aanbevolen onderhoudsdosis van Cimzia voor volwassen patiënten met artritis psoriatica 200 mg om de 2 weken. Wanneer de klinische respons bevestigd is, kan een alternatieve onderhoudsdosering van 400 mg om de 4 weken overwogen worden. MTX dient, waar van toepassing, tijdens de behandeling met Cimzia te worden voortgezet. Voor alle bovenstaande indicaties duiden beschikbare gegevens erop dat klinische respons gewoonlijk binnen 12 weken behandeling wordt bereikt. Voortzetting van de therapie dient zorgvuldig te worden heroverwogen bij patiënten bij wie binnen de eerste 12 weken van de behandeling geen aanwijzingen voor therapeutisch voordeel worden gevonden. Plaque psoriasis Na de startdosis, is de onderhoudsdosis Cimzia voor volwassen patiënten met plaque psoriasis 200 mg om de 2 weken. Een dosis van 400 mg om de 2 weken kan overwogen worden voor patiënten die onvoldoende reageren (zie rubriek 5.1). Beschikbare gegevens voor volwassenen met plaque psoriasis duiden erop dat een klinische respons gewoonlijk binnen 16 weken behandeling wordt bereikt. Voortzetting van de behandeling dient zorgvuldig te worden heroverwogen bij patiënten bij wie binnen de eerste 16 weken van de behandeling geen aanwijzingen voor therapeutisch voordeel worden gevonden. Sommige patiënten met een initiële gedeeltelijke respons kunnen vervolgens verbetering tonen met voortzetting van behandeling na 16 weken. Gemiste dosis Patiënten die een dosis vergeten, moet worden geadviseerd de volgende dosis Cimzia te injecteren zodra ze zich dit herinneren en de daaropvolgende doses te injecteren zoals geïnstrueerd. Speciale populaties Pediatrische patiënten (< 18 jaar) De veiligheid en werkzaamheid van Cimzia bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar is nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Oudere patiënten (≥ 65 jaar) Dosisaanpassing is niet nodig. Farmacokinetische populatieanalyses toonden geen effect van leeftijd (zie rubriek 5.2). Nier- en leverfunctiestoornis Cimzia is niet onderzocht bij deze patiëntenpopulaties. Er kan geen doseringsadvies worden gegeven (zie rubriek 5.2). Wijze van toediening De totale inhoud (1 ml) van de voorgevulde pen mag uitsluitend worden toegediend als subcutane injectie. Geschikte injectieplaatsen zijn het bovenbeen en de buik. Na de injectietechniek goed te hebben geoefend, kunnen patiënten zelf Cimzia injecteren met de voorgevulde pen als hun arts beslist dat hiertegen geen bezwaar is en indien nodig gevolgd door een medische nacontrole. De arts moet met de patiënt bespreken welke injectievorm het meest geschikt is.